COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

Introducere

Colangita sclerozantă primitivă (CSP) este o condiție colestatică rară care afectează ficatul si căile biliare si se caracterizează prin inflamația, fibroza obliterativă si distrugerea căilor biliare intra si/sau extrahepatice, cu evolutie progresivă la ciroză.

Este intalnita predominant la sexul masculin (75%) si la varsta medie (25-45 ani).

In asociere cu BII, CSP prezinta un risc malign crescut pentru colangiocarcinom si cancer colorectal.

Asociata cu bolile inflamatorii intestinale (in special cu colita ulceroasa)

Prognosticul pacientilor cu CSP si IBD este variabil

Tratamentul are ca scop controlul simptomatologiei, prevenirea si tratatmentul complicatiilor

Care este rolul ficatului?

Ficatul, localizat in partea dreapta superioara a abdomenului (hipocondrul drept) este o “uzina metabolica” a organismului, indeplinind peste 500 de funcții metabolice importante, printre care:

• stocarea energiei necesare organismului sub forma de depozite de glicogen (provenit din glucide); atunci cand este necesar, glicogenul este eliberat in sange si transportat la diverse organe (muschi, inima, creier etc.)
• proceseaza glucidele (zaharurile), proteinele si lipidele (grasimile) provenite din alimentatie, pentru a putea fi utilizate inl organism in diverse procese metabolice
• sintetizeaza (produce) proteine esentiale (ex. factorii coagularii)
• proceseaza si elimina din organism variate medicamente
• detoxifiaza organismul de alcool, produsi toxici, xenobiotice etc. ingerate sau produse de organism
• produce bila, excretata in duoden prin intermediul cailor biliare, cu rolul de a ajuta la absorbtia grasimilor alimentare si a vitaminelor liposolubile.

Ce este bila?

Bila (secretia biliara) este o substanta fluida galben-verzuie ce contine variati compusi chimici  si saruri biliare. Bila este secretia digestiva esentiala pentru digestia si absorbtia grasimilor si vitaminelor liposolubile (solubile in grasimi) (A, D, E and K) din alimentatie.

Bila este produsa de celulele hepatice, preluata apoi printr-o retea de tuburi denumite canaliculi sau ducte biliare. Acestea se unesc in ducte (canale) din ce in ce mai mari, formand la iesirea din ficat ductul comun biliar, care se continua cu canalul coledoc si transporta bila de la nivelul hilului hepatic pana la varsarea in duoden.

Colecistul sau vezicula biliara este un organ situat subhepatic cu rol de rezervor pentru bila. Colecistul este conectat cu ductul biliar comun prin intermediul caruia se umple cu bila pe care o stocheaza in perioadele interdigestive; in timpul meselor, colecistul se contracta si elimina bila pentru a fi transferata in duoden si utilizata in procesul de digestie si absorbtie.

Ce este CSP?

CSP este o conditie colestatica rară care afectează ficatul și căile biliare. Terminologia are urmatoarea semnificație:

• Colangita (in terminologia romaneasca angiocolita): reprezinta inflamatia ductelor biliare
• Sclerozanta: afectiunea se caracterizeaza prin fibroza (scleroza) obliterativa a ductelor biliare
• Primitivă: cauza nu este cunoscută

In aceasta conditie, ductele (caile) biliare intra- si extra-hepatice se inflameazî si, ulterior, se fibrozează, cu apariţia consecutivă a stenozelor biliare multifocale, alternând cu zone de dilatatie.

Progresia bolii este variabila; in stadiile initiale, pacientii sunt asimptomatici sau pot prezenta episoade de angiocolita (inflamatia cailor biliare, manifestata cu febra, frison, durere abdominala si icter). Pe masura ce boala progreseaza, injuria se generalizeaza la nivel hepatic si determina ciroza si insuficienta hepatica. Complicatiile specifice cirozei (hemoragia digestiva, encefalopatia hepatica, ascita) si colestazei (prurit, leziuni de grataj – leziuni produse prin scarpinare, osteoporoza si fracturi spontane), precum si complicatiile maligne specifice bolii (colangiocarcinom, cancer colorectal), se pot adauga in evolutia acestor pacienti.

Care este cauza CSP?

Cauza acestei afectiuni este necunoscuta. Factorii incriminati sunt predispozitia genetica (riscul este de 100 de ori mai mare la rudele apropiate ale pacientilor cu CSP), mecanismele imunologice (alterarea raspunsului imunologic, asocierea cu alte boli autoimune) si factorii infectiosi (bacterieni sau virali, considerati potentiali initiatori ai raspunsului imunologic alterat).

Cine dezvoltă CSP?

CSP este o afectiune rară. Poate fi intalnită la ambele sexe si la orice varsta, dar majoritatea pacientilor sunt bărbati cu vârsta medie cuprinsă intre 30 si 40 de ani.

Aproximativ 4 din 5 pacienți cu CSP au BII asociată, majoritatea colita ulceroasă (CU), dar si boala Crohn (BC).

Important de notat: majoritatea pacientilor cu BII nu dezvolta CSP; doar aproximativ 5% dintre pacienții cu BII, in special CU, dezvoltă CSP. CSP la pacienții cu BII are o evolutie independentă de cea a BII.

Care sunt simptomele CSP?

La inceputul bolii, numerosi pacienti nu prezinta simptome (sunt asimptomatici). Acestea se dezvolta progresiv, intr-un interval mediu de cateva luni de zile. Cele mai frecvente simptome precoce sunt oboseala, starea generala de rau, scaderea in greutate, mancarimea pielii (prurit) si disconfortul abdominal sau durerea in partea dreapta superioara a abdomenului.

Icterul apare pe masura ce boala se agraveaza. Icterul reprezinta coloratia galbena a pielii si ochilor datorata impregnarii cu bilirubina, substanta produsa de ficat, care nu mai poate fi eliminata prin caile biliare si este eliberata in sange.

Care sunt complicațiile specifice CSP?

Pacientii cu CSP pot dezvolta variate complicatii. Acestea includ:

• Deficitul vitaminelor liposolubile (care se dizolva in grasimi sau lipide) A, D, E si K (deoarece bila ajuta la digestia si absorbtia acestor vitamin)
• Infectia ductelor biliare stenozate, denumita angiocolita sau colangita; aceasta determina febra, frisoane, durere in hipocondul drept
• Ciroza – caracterizata prin fibroza extensa ce inlocuie structura normala a ficatului si compromite functiile normale ale acestuia
• Insuficienta hepatica
• Complicatii maligne hepatice (cancer primitiv hepatic, in special colangiocarcinom) sau extrahepatice (cancer colorectal, cancer de pancreas); 1 din 10 pacienti cu CSP dezvolta colangiocarcinom in cursul evolutiei bolii.

Cum diagnosticăm CSP?

Deoarece numerosi pacienti cu CSP sunt asimptomatici sau pot prezenta simptome vagi si nespecifice (oboseala etc.), diagnosticul afectiunii in stadiile initiale este realizat intamplator, ca urmare a unor teste biologice sau imagistice efectuate de rutina, pentru alte indicatii sau pentru monitorizarea BII. Acestea includ:

• Teste sanguine denumite probe hepatice; acestea masoara enzime hepatice (transaminase, fosfataza alcalina, gama-glutamil-transpeptidaza etc.) sau compusi sintetizati de ficat (bilirubina, albumina, gamaglobuline)
• Alte teste hepatice efectuate pentru a exclude alte cauze de afectare hepatica (de exemplu, teste pentru virusurile hepatitice)
• Ecografia abdominala (pentru ficat, colecist, cai biliare)
• Colangiografia efectuata prin rezonanta magnetica nucleara

Biopsia hepatica (un esantion de tesut hepatic cu diametrul de 1.0-1.5 mm si lungime de 3-4 cm,  prelevat din ficat cu un ac special, in scopul examinarii la microscop); aceasta poate pune in evidenta inflamatia ductelor biliare (angiocolita sau colangita), fibroza care inconjoara si oblitereaza ductele biliare (aspect “în bulb de ceapă” ca in imaginea de mai jos)  sau aspectul de ciroza (fibroza hepatica extinsa).

Aspect histologic de
fibroza “in bulb de ceapa”

Aspect colangiografic de
stenoze alternand cu
dilatatii multifocale in CSP

Cum tratăm CSP?

In acest moment nu există tratatament patogenic specific aprobat pentru CSP care să vindece sau să incetinească progresia bolii. Imunosupresoarele si corticoterapia nu au dovedit beneficii semnificative in ceea ce priveste controlul bolii, creșterea supravietuirii sau ameliorarea calității vieții. Administrarea de acid ursodeoxicolic (UDCA) in doza de 13-15 mg/kg corp/zi nu creste supravietuirea fără transplant si nu ameliorează histologia hepatică la pacientii cu CSP, dar poate imbunătăți simptomatologia si probele hepatice (fosfataza alcalina, transaminazele, bilirubina, albumina).

Tratatmentul actual are ca scop ameliorarea simptomele si controlul complicațiilor.

Tratatmentul simptomelor

Mâncărimea pielii (pruritul) și nevoia insuportabilă de scărpinat pot beneficia de colestiramina (o rășină chelatoare de săruri biliare, responsabile de prurit). Medicul va poate indica si alte medicamente, a caror eficienta este variabilă: rifampicina, naloxona/naltrexona, sertralina, drenaj nazo-biliar, plasmafereza, MARS (Molecular Adsorbant Recirculation System), fototerapie.

Suplimentele de vitamine liposolubile (A, D, E, K) si minerale pot fi necesare.

Tratamentul complicațiilor

Angiocolita (colangita) beneficiază de tratament antibiotic sau endoscopic. Atunci cand colangiografia indica stenoza cailor biliare mari extrahepatice, este indicata dilatarea stenozei cu un balon si plasarea unei proteze (stent). Manevra este efectuata de catre un endoscopist sau radiolog interventionist. Administrarea de vancomicină pe cale orală, timp de 3 luni, a demonstrat îmbunătăţirea semnificativă a probelor hepatice.

Transplantul hepatic

Transplantul hepatic este singurul tratatment curativ al CSP, care poate controla cursul evolutiv al bolii si creste radical supravietuirea. CSP este a patra indicatie de transplant hepatic la adult in Europa. Este indicat pacientilor aflati in stadiul de ciroza hepatica decompensata, precum si pacientilor cu simptome invalidante, care altereaza calitatea vietii, necontrolate prin medicatia disponibila (prurit rebel, osteoporoza severa, astenie extrema) si pacientilor cu episoade recidivante de angiocolita. Prognosticul post-transplant este bun, dar boala poate recidiva la nivelul grefei hepatice in aproximativ 20% din cazuri.

Dieta in CSP

O dieta sanatoasa, de tip mediteranian, este recomandata pacientilor cu CSP. Reducerea aportului alimentar de grasimi este recomandata datorita cantitatii insuficiente de bila la nivel intestinal pentru a asigura digestia si absorbtia acestora. Alcoolul este contraindicat sau trebuie consumat in cantitate minima, ocazional.

Care este prognosticul pacienților cu CSP?

Evolutia CSP este variabilă. Prognosticul rezervat se asociază cu vârsta inaintată, hepato-splenomegalia si icterul persistent sau progresiv. De asemenea, prognosticul este rezervat în cazul pacientilor care dezvolta cancer de ducte biliare (colangiocarcinom) sau extrahepatic (cancer colorectal).

In afara transplantului hepatic, nu există tratatment eficient al CSP, care sa determine vindecarea sau oprirea bolii in evolutie. Supravietuirea medie fara transplant este cuprinsa intre 9 si 18 ani de la diagnostic.

O serie de molecule noi se afla in studiu pentru a fi incorporate in tratatmentul pacientilor cu CSP; ele ar putea aduce schimbari importante in supravietuirea fara transplant si calitatea vietii acestor pacienti.

Concluzii

CSP este o afecţiune imun-mediata cronică ce afectează căile biliare intra şi extrahepatice. Manifestarile clinice sunt variate si pot cuprinde un spectru larg de la colestaza asimptomatica la colangita, ciroza hepatica şi colangiocarcinom. Desi este o boala rara, afecteaza cu predilectie barbatii de varsta medie (decada a4a de viata) si se asociaza frecvent cu boala inflamatorie intestinala, indeosebi colita ulceroasa. Modalitatile terapeutice destinate CSP sunt farmacologice, endoscopice si chirurgicale, dar transplantul hepatic reprezinta singurul tratament curativ al CSP in stadii avansate.