Stomele

NOTIUNI DE BAZĂ

Aparatul digestiv (cunoscut şi sub numele de canal alimentar sau tract gastrointestinal) este ansamblul de organeresponsabil cu digestia alimentelor şi eliminarea materiilor ce nu au putut fi digerate.

1. In gură hrana este triturată mecanic cu ajutorul dinților și amestecată cu salivă, care, asigură alunecarea bolului alimentar prin esofag în stomac. Saliva este produsă de către glanda parotidă, glanda sublinguală și glanda submandibulară. Secreția salivară conține enzima numită ptialină (amilaza salivară) care desface moleculele mari de polizaharide în molecule mai mici de olihgozaharide (de exemplu desface amidonul în maltoză).

2. În stomac este un mediu acid (pH 2), prin acidul clorhidric produs de mucoasa gastrică, la acest nivel se distrug germenii infecțioși și se produce denaturarea proteinelor, pepsina desface moleculele de proteine în molecule mai mici de peptide.Prin mișcările peristaltice ale stomacului hrana parțial digerată va fi dirijată spre orificiul piloric de unde ajunge în duoden.

3. Intestinul subțire este segmentul cel mai important de absorbție a hranei, în duoden aciditatea produsă de sucul gastric este neutralizată prin bilă (produsă de ficat), și secreția pancreasului (amilaza pancreatică). De asemenea în intestinul subțire este continuat procesul de digestie din gură prin desfacerea mai departe a zaharidelor prin enzimele lactază, maltază, sucrază în molecule și mai mici de glucoză, fructoză, galactoză și manoză, molecule care pot fi deja absorbite prin peretele intestinului subțire. Proteinele parțial digerate în peptide vor fi descompuse de enzima peptidază (tripsină, chimotripsină și carboxipeptidază) în aminoacizi care la fel pot fi absorbite prin peretele intestinal. Grăsimile sau lipidele care apar sub formă de picături vor fi la început emulsionate de bilă și lecitină în soluții cu particule mai mici, care vor fi descompuse de enzima lipază în acizi grași (monogliceride) care pot traversa la peretele intestinal care este lipofil. Numai 80 % din hrană este valorificat de organism prin procesul de digestie.

4. Intestinul gros: la acest nivel este resorbit 19 % apă din resturile de hrană nedigerate sosite din intestinul subțire, aceste resturi fiind apoi eliminate prin rectum și apoi anus.

5. Durata digestiei la om după natura hranei poate dura între 33 și 42 de ore, ajuns în rectum poate rămâne până la 5 zile, unde de fapt nu mai are loc nici un proces de digestie.

Tractul gastrointestinal superior este compus din: gură, faringe și stomac.
Stomacul: este un organ cavitar reprezentând porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, situat în epigastru și hipocondrul stâng, începe la nivelul orificiului cardia și se termina la orificiul pilor unde se continua cu duodenul. Capacitatea 1300-1500 cm 3 și forma literei „J”
Are două feţe: anterioară şi posterioară și două curburi: una mare la stânga (convexă) și  una mică la dreapta (concavă)

Tractul gastrointestinal inferior
Tractul gastrointestinal inferior este compus din: intestin subtire, intestin gros și anus.

1. Intestinul subţire: este cuprins între stomac şi intestinul gros. Se împarte în:

a) duoden
b) jejun
c) ileon
El are o lungime de ~ 4-6 metri, și o lăţime ­­~ 4 cm duodenul şi 2-3 cm jejuno-ileonul

2. Intestin gros este alcatuit din:

a)cec
b)colon
c)rect
Intestinul gros are o lungime de  ~ 1,50 m, diametru  la origine 7 cm →terminal 3 cm
Se dispune sub forma de cadru numit cadru colic.
Cecul:segmentul iniţial, are forma de fund de sac. Pe baza  să  inferioară se află apendicele vermicular.
      Colonul are patru segmente:
– colonul ascendent
– colonul transvers
– colonul descendent
– colonul sigmoid
Rectul:Începe la nivelul vertebrei S3 → orificiul anal.
Lungimea tubului digestiv este cuprinsa intre 8-10 m în functie de particularitatile fiecarui individ: inaltime, greutate, sex, etc.
În esenţa digestia consta în descompunerea alimentelor în componentele lor nutritive care apoi sunt absorbite pentru a hrănii organismul.

3. Anusul: este porținea finală a rectului, folosit pentru eliminarea materiilor fecale.

Cancerul este caracterizat printr-o divizie de celule necontrolată, şi abilitatea acestor celule de a invada alte ţesuturi în organism, fie prin creştere directă în ţesuturi adiacente (invazie) sau prin migraţia celulelor la locuri mai îndepărtate în organism (metastază). Această creştere necontrolată este cauzată de anormalităţi în ADN, care generează mutaţii la genele care controlează înmulţirea celulelor.
Una sau mai multe din aceste mutaţii pot duce la divizia necontrolată a celulelor și formarea unei tumori. Tumora se poate referi la orice masă anormală de ţesut în organism, dar poate să fie ori malignă sau benignă. Doar tumorile maligne sunt capabile de a invada alte ţesuturi sau de a trece prin metastază.
Cancerul rezultă în diverse simptome care depind de zona afectată şi caracterul tumorii. Un diagnostic definitiv necesită în general o examinare microscopică a ţesutului afectat, obţinut printr-o biopsie. După ce a fost diagnosticat, cancerul este în general tratat prin operaţie, chimioterapie si/sau radiaţie.
REZOLVAREA CHIRURGICALA A CANCERULUI DE COLON CONDUCE în MAJORITATEA  CAZURILOR  LA REALIZAREA UNEI  STOMII
STOMA: deschiderea la nivelul peretelui abdominal al unei porţiuni a tubului digestiv sau a aparatului urinar, printr-o intervenţie chirurgicala,  prin care se evacuează conţinutul acestora.
Este o soluţie artificiala care permite evacuarea materiilor fecale/ urinei pe o alta cale decât cea normală.
În ceea ce priveşte localizarea stomiilor la nivelul tubului digestiv trebuie luate în considerare doua situaţii:

1. stomele pe intestinul subţire = ILEOSTOME
2. stomele situate pe intestinul gros = COLOSTOME

STOMIZATUL: este persoana care are o stoma. Stomizatul nu este un bolnav, ci o persoana capabila  să  duca o viata socială, familială și profesională normală.
STOMATERAPIA: Ştiinţa și arta de a îngrijii pacienții stomizați.
STOMATERAPEUŢII: provin cel mai adesea din rândul cadrelor medicale (asistent medical) care au urmat cursuri suplimentare pentru deprinderea acestei discipline. Adesea ei sunt cei care îi consiliază pe stomizati

ILEOSTOMA
DEFINITIE: scoaterea la piele a ileonului.
Tehnica chirurgicala trebuie să fie perfectă pentru a se putea proteza uşor și a se evita contactul conţinutului intestinal cu tegumentul (Protezare = apareiaj, montarea sacilor colectori)
Secreţiile  intestinale la nivelul ileonului conţin numeroase enzime  cu rol în digestie care au acţiune iritativă asupra tegumentului.
Stomiile realizate la nivelul tubului digestiv se numesc ENTEROSTOMII, iar cele efectuate pe diferite segmente ale aparatului urinar se numesc UROSTOMII.

COLOSTOMIA DEFINITIE: TEHNICA CHIRURGICALĂ PRIN CARE UNA DIN PORȚIUNILE  COLONULUI ESTE EXTERIORIZATĂ LA  NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL.
În fiecare an mii de persoane suferă o intervenţie chirurgicală în urma căreia se practica ileostomia sau colostomia. Pentru unii, această procedură este un mod de a salva viața, pentru alţii este tratarea unei obstrucţii grave sau corectarea unui defect congenital.
Indiferent care este motivul medical, toţi pacienţii au multe întrebări și nelămuriri, fiind preocupaţi de noua situaţie în care se află.
Pentru a ajuta pacienţii să se adapteze la noul lor stil de viata, ei trebuie să înţeleagă de ce a fost necesar acest tip de operaţie, ce modificări implică aceasta, fiind absolut necesar  să  primească tot sprijinul familiei și, eventual, și sfatul unei persoane specializate (psiholog) care sa-i ajute să se reintegreze la modul de viata și activităţile sociale anterioare intervenţiei chirurgicale.
In funcţie de porţiunea colonului care este exteriorizata la nivelul peretelui abdominal avem:
CECOSTOMA: atunci cand cecul este exteriorizat la nivelul peretelui abdominal
COLOSTOMA: unul dintre segmentele colonului este exteriorizata la nivelul peretelui abdominal

CECOSTOMIE

COLOSTOMIE LA NIVELUL COLONULUI TRANSVERS

COLOSTOMIE LA NIVELUL
COLONULUI DESCENDENT

COLOSTOMIE LA NIVELUL
SIGMOIDULUI

Localizarea  stomelor
În cele mai multe cazuri, ileostoma se afla situata în partea dreaptă a abdomenului, puţin mai jos de ombilic, iar colostoma este situata în partea stânga a abdomenului. În cazuri speciale, colostomia se face în alte zone, în funcţie de opţiunile disponibile și de segmentul afectat de boală.

Culoarea și forma stomelor
Ileo/colostoma este de culoare roşie. Normal ea este rotunda, dar poate fi și uşor alungita. Imediat după operaţie, stoma are dimensiuni mărite, este umeda, dar în aproximativ 6-8 săptămâni, în mod progresiv, o  să  ajungă la dimensiuni mai mici, de aceea este foarte important ca orificiul practicat în flanșa de-a lungul acestei perioade  să  fie tăiata pe dimensiunea stomei.
Stoma nu are sensibilitate dureroasă, neexistând nici o terminaţie nervoasa în membrana mucoasă a stomei.
Ileo/colostoma poate sângera puţin la anumite atingeri, spre exemplu la schimbarea flanşei (la sistemul din doua componente: flanșa și sac colector) sau a sacului (în cazul sistemului unitar), sau la curăţarea fără menajamente a pielii din jurul stomei. Acest lucru este relativ normal și nu este un motiv de îngrijorare. Daca sângerarea persista o perioada mai mare de timp, trebuie  să  consultaţi neapărat un medic specialist.
Întotdeauna va trebui să fiţi atenţi la culoarea ileo/colostomei și să aveţi grija să nu sângereze prea des!
  
Colectarea conţinutului intestinal
În mod normal, oamenii pot reține materiile fecale pana când se pot duce la toaleta. Cu o ileo/colostomă, acest lucru nu mai este posibil, neexistând sfincter muscular care  să  permita acest lucru. În lipsa acestui sfincter, conţinutul intestinal este evacuat prin ileo/colostoma involuntar, direct în sacul ataşat la abdomenul stomizatului.
Daca pielea va fi expusș conţinutului intestinal pentru o perioadă mai lungă de timp ea se va irita datorita acidităţii enzimelor conţinute. De aceea, trebuie  să  păstraţi pielea din jurul stomei curată și uscată.

Diferitele tipuri de saci de ileo/colostomie
Exista tipuri variate de saci, unii fără evacuare, alţii cu evacuare. Sacii cu evacuare sunt proiectaţi pentru golire pe durata utilizării, și din acest motiv nu trebuie schimbaţi atât de des ca cei fără evacuare. Sacii fără evacuare sunt prevăzuţi cu un filtru special din microstraturi de carbon activ care permite filtrarea și eliminarea gazelor.
De menţionat, este faptul că exista și posibilitatea de a opta între un sac transparent sau unul opac (de culoarea pielii).
De asemenea, dispozitivele de protezare pot fi grupate în doua categorii:

• sisteme stomice unitare alcătuite dintr-o singura componenta
• sisteme stomice din 2 componente alcătuite din flanșa și sac colector

Schimbarea sacilor colectori
Intervalul de golire/schimbare  a sacilor depinde de volumul tranzitului intestinal.
Sacul cu evacuare se goleşte deasupra toaletei sau intr-un recipient adecvat. Nu se arunca niciodată în toaleta!
Flanșa adezivă trebuie schimbata ori de cate ori apar semne de maceratie ale acesteia, în jurul stomei de lichidul conţinutului intestinal.
Pentru a mări intervalul de timp dintre două schimbări ale flanşei, aceasta trebuie decupata cât mai exact în jurul stomei. De asemenea, este important ca  tehnica de aplicare a dispozitivului să fie realizată corect, pielea din jurul stomei să fie curată și uscată înaintea aplicării flanşei.
Clima, dieta și tratamentele medicale pot influenta condiţia pielii, micşorând intervalul de timp dintre doua schimbări ale sacului colector.
Este recomandat, ca pentru schimbarea în condiţii optime a flanşei, pacientul  să  nu bea sau  să  nu mănânce cu cel puţin 1-2 ore înainte de schimbarea sacului colector.

Dispozitive pentru protezarea stomiilor

În prezent, un dispozitiv colector trebuie  să  posede următoarele componente:

• Sac colector
• Flansă adezivă
• Filtru de carbon
• Dispozitiv de închidere al orificiului  de evacuare

Sacii colectori au următoarele caracteristici de bază:

• Sunt realizați dintr-un material plastic, polietilena, multistratificat
• Pot fi transparenti sau opaci (culoarea pielii). Sacii transparenti sunt folosiți de regulă, în primele zile după intervenţia chirurgicală, deoarece permit supravegherea formei și culorii stomei precum și a eliminărilor fără a fi necesara îndepărtarea lor
• Subtiri, rezistenti și flexibili
• Nu foșnesc la mișcări
• Cu / fără filtru pentru gaze
• Forma anatomica
• Cu / fără materiale de protecție pentru contactul cu pielea
• Unii saci sunt închiși în partea inferioară, se numesc „fără evacuare”, au volum limitat și trebuie îndepărtati și aruncati atunci când s-au umplut
• Alti au capătul inferior deschis, se numesc „cu evacuare”, pot fi goliti la anumite intervale, iar după golire se închid cu ajutorul unor cleme numite „clip de închidere”

Din punct de vedere al capacitaţii lor avem :

• capacitate mare
• medie
• mica

Din punctul de vedere al sistemului de fixare  dintre sacul colector și flanșa adezivă distingem doua categorii de saci colectori:

• cei care au flanșa adezivă unita cu sacul colector și atunci dispozitivul se numeşte „sistem stomic unitar” sau dintr-o „piesa”
• cei care se ataşează temporar de flanșa putând fi desprinsi în orice moment, și atunci dispozitivul se numeşte „sistem stomic din doua componente” sau din „din doua piese”

FLANSA ADEZIVĂ: este aceea componentă a dispozitivului colector care permite pe de o parte, fixarea  sa  la nivelul tegumentului, și pe de alta parte, face legătura cu punga colectoare.

• Permite aplicarea sigura și etansă a sacilor
• Protejaza pielea de contactul cu efluentii stomiali
• Trateaza dermatitele chimice sau, uneori, dermatitele de contact, ale tegumentelor peristomale
• Corecteaza viciile planurilor peristomale pentru aplicarea sigura a sacului
• Permite, ca accesoriu pentru protezare, mentinerea timp mai indelungat a sacului aplicat

Este constituita dintr-un protector cutanat cu structura de hidrocoloid compus din carboximetilceluloza, gelatina și pectina, etc. și denumit generic „hidrocoloid”.
Hidrocoloidul adera foarte bine la tegument, asigura etanşeitate perfecta, previne apariţia iritaţiilor tegumentului peristomal acţionând asemeni unui burete (în situaţia în care la nivelul tegumentului peristomal exista un exces lichidian, acest hidrocoloid absoarbe acest exces, iar în situaţia inversă, cedează lichidul tegumentului, asigurând astfel un echilibru  lichidian optim la acest nivel).
Flanşa adezivă rezista bine la căldura și se macerează relativ puţin în contact cu conţinutul stomial, chiar și în cazul ileostomiilor.
Pe partea care urmează a fi ataşată la tegument, au de regula o hârtie/folie protectoare, cu cercuri concentrice cu diametrul marcat care permit o uşoara  și cit mai exacta decupare a flanşei după forma și dimensiunile stomei. În scopul favorizării acestui decupaj, unele flanşe au un orificiu central predecupat de fabricant. Folia protectoare de material plastic/hartie, se îndepărtează numai în momentul aplicării flanşei pe tegument

Filtrele de carbon

• Pot fi încorporate în structura pungii, sau pot fi atașabile
• Sunt realizate din carbune activ
• Au rol în absorbția, diminuarea/neutralizarea mirosului, și în eliminarea  gazelor din sacul colector
• Prevazute cu obturatoare autoadezive
• Eficiente, în functie de producator, intre 12 – 48 ore
• Eficienta lor poate creste prin introducerea în sacul colector de agenti gelifianti cu rol în neutralizarea mirosului

Accesorii:

• Centuri pentru fixare;
• Huse pentru saci colectori;
• Solutii, creme, paste;
• Servetele cu solutii pentru curatarea, protejarea tegumentelor și tratarea iritatiilor peristomale;
• Cleme pentru inchiderea sacilor cu dispozitiv  de evacuare;
• Absorbanti pentru miros, gelifianti și neutralizanti ai ph-ului eliminarilor stomiale;
• Ghiduri pentru decuparea flansei adezive, folii pentru confectionarea sabloanelor;
• Saci colectori pentru deseuri

PRIMA PROTEZARE A STOMEI:
Se realizează în blocul operator. Punga colectoare trebuie  să  îndeplinească următoarele condiţii:

• cu adeziv hidrocoloid, pentru o fixare sigura și optimă
• transparentă pentru a putea observa aspectul stomei și al eliminărilor
• fără filtru pentru a putea observa momentul reluării tranzitului intestinal
• cu evacuare pentru a putea fi golita ori de câte ori este nevoie
• cu diametru mare pentru a permite protezarea stomei indiferent de mărimea acesteia sau de edemul postoperator fiziologic

Înainte de externare stomizatul trebuie să dobândească un nivel de baza al cunoştinţelor de autoîngrijire:

• să ştie că stoma nu are sensibilitate tactilă și dureroasă și poate  să  o atingă cu mişcări blânde pentru a-şi realiza toaleta locală
• să ştie să-şi facă toaleta locală cu apă călduţă și săpun sau soluţii pentru curăţat  tegumentul destinate pentru toaleta pacienţilor stomizati
• să ştie să  aleagă sistemul de protezare în funcţie de particularităţile stomei: daca stoma e de dimensiuni reduse  să  folosească saci cu hidrocoloid adeziv cu diametrul mai mic iar în situaţia inversă  să  aleagă saci colectori cu diametrul mai mare
• să ştie să schimbe punga colectoare corect pentru a evita eventualele neplăceri cauzate de posibilele accidente datorate utilizării incorecte a sacilor colectori
• să ştie să folosească accesoriile de îngrijire: creme protectoare, filme protectoare, etc.
• să cunoască şi să poată identifica cele mai frecvente complicaţii şi  să  cunoască modul de acţiune în funcţie de acestea
• să cunoască modalitatea de procurare a sistemelor de protezare şi accesoriilor – furnizorii
• să-şi însuşească recomandările de dietă

Dispozitivul de protezare trebuie să fie adaptat :

• la particularităţile stomei: de diametru mare, mic, protrudă, retractată, stenozată, rotundă, ovala,etc.
• la calitatea şi cantitatea eliminărilor: ileostomie, colostomie, urostomie
• la specificităţile anatomice si/sau handicapuri existente: planuri osoase, pliuri cutanate, cicatrici preexistente, dexteritate (cecitate, Parkinson,etc.)
• la preferinţele stomizatului: în funcţie de alegerile lui cu privire la vestimentaţie, etc.

Momentul schimbării pungilor trebuie corelat cu orarul meselor.
El trebuie  să  fie la distanta de aceste mese pentru a permite acumularea de conţinut suficient în punga colectoare (la cel puţin 2 ore după masa).
Golirea dimineaţa înainte de micul dejun și seara la 2 ore după cina, poate fi o soluţie.
In cazul unei pungi care are tendinţa de desprindere orice încercare de a reataşa punga este iluzorie, ca urmare o data desprins, chiar și parţial, o punga trebuie îndepărtata și înlocuita cu una noua.

PROCEDURILE DE SCHIMBARE ALE PUNGII COLECTOARE
În ciuda faptului ca de-a lungul anilor au apărut dispozitive și accesorii moderne pentru îngrijirea stomei, gândul la autoîngrijire poate fi intimidant pentru unii stomizati.
Educaţia stomizatului are un rol esenţial în dobândirea de către pacient a autonomiei și confortului necesar pentru o viata normala.
Acest proces începe cu familiarizarea cu dispozitivele folosite ,oferirea de informaţii cu privire la elementele de observat în momentul schimbării sacului colector și ale tehnicii de îngrijire.

Înainte de schimbarea sacului colector trebuie pregătite următoarele:

• Ghid  de măsurare al stomei ,foarfecă, de preferat cu vârful bont și curba
• Punga noua – tipul și dimensiunea corespunzătoare
• Accesorii pentru protezare speciale la stomele dificil de protezat
• Cosmetice pentru ingrijirea tegumentului peristomial
• Apropierea de chiuveta/robinet sau pregătirea unui vas cu apa călduţa
• Săpun sau soluţii curatatoare, punga menajera
• Recipient pentru colectarea conţinutului pungii, servetele, comprese, hârtie igienica