Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe
Medic Primar Medicină Internă și Gastroenterologie
Șef Secția 1 Gastroenterologie, Centrul pentru Boli Digestive și Transplant Hepatic,
Institutul Clinic Fundeni, Președintele Societăţii Române de Coloproctologie
În calitate de președinte în exercițiu al Societății Române de Coloproctologie, ce ne puteți spune despre particularităţile acestei societăți?
Societatea Română de Coloproctologie este o societate multidisciplinară care ar particularitatea schimbării alternative a Preşedintelui la doi ani prin alegerea succesivă a unui chirurg şi ulterior a unui gastroenterolog – endoscopist cu experienţă în domeniul coloproctologiei. Pentru această perioadă, până în 2024, reprezint această Societate, respectiv până la următorul congres care va avea loc la Cluj, în luna aprilie 2024.
Ce îşi propune Societatea Română de Coloproctologie?
Societatea îşi propune să discute în cadrul Congreselor Naţionale patologia cooproctologică, în sesiuni comune la care participă gastroenterologi, chirurgi, oncologi, radiologi, radioterapeuţi, anatomopatologi, iar în sesiuni separate de chirurgie şi endoscopie, aspecte legate de tehnică chirurgicală şi endoscopică. Cea mai mare parte a sesiunilor în cadrul Congreselor Naţionale de Coloproctologie sunt comune, deoarece atât chirurgii, cât şi gastroenterologii şi endoscopiştii au de învăţat unii de la ceilalţi. „Networking-ul” este exterm de util pentru formarea şi activitatea echipelor multidisciplinare. În aceste condiţii, medicii implicaţi în îngrijirea pacienţilor vor şti care sunt indicatiile şi contraindicaţiile celor mai noi abordări pentru o anumită patologie coloproctologică şi, de asemenea, cu cine să colaboreze pentru managementul optim al pacienţilor.
De ce era nevoie de o astfel de Societate?
În general, în medicina actuală, ideea este de a te specializa, de a te perfecţiona într-o anumită tehnică și de a cunoaşte în amănunt o anumită patologie. Abordarea multidisciplinară a pacienţilor specifică considerată chirurgia cancerului de rect, este importantă pentru pacient deoarece are un imact major asupra calităţii vieţii.
Datele sunt mai clare în hemoragiile digestive inferioare?
Aici algoritmul de diagnostic şi tratament este destul de bine stabilit, în ultimul timp cu recomandări clare legate de ceea ce ar trebui să facem în cel mai scurt timp la pacienţii cu multiple comorbidităţi şi instabili hemodinamic. Ghidurile, în momentul de faţă, recomandă la aceşti pacienţi angio-CT, pentru a stabili exact sursa sângerării. Este adevărat că tomografia nu poate stabili cauza sângerării, dar are un beneficiu terapeutic foarte mare în sensul că se poate efectua o embolizare selectivă sau ultraselectivă a vasului implicat în hemoragie cu obţinerea hemostazei. Acest aspect este recent stabilit în 2023 în Ghidul Colegiului American de Gastroenterologie. Legat tot de hemoragiile inferioare există în momentul de faţă un tratament endoscopic recomandat pentru fiecare cauză de hemoragie digestivă inferioară. Astfel, dacă este vorba de o hemoragie diverticulară, ştim că trebuie folosite ligatura endoscopică sau/şi clipsurile metalice. Când este vorba de o sângerare postpolipectomie, ştim că indicaţia este de a utiliza clipsurile metalice, iar dacă este o sângerare dată de leziuni angio-displazice atunci tehnica este de coagulare în plasmă de argon.
O altă problemă importantă legată de patologia non-malignă este boala diverticulară. Cum stau lucrurile în astfel de situaţii?
Diverticuloza colonică este în creştere ca frecvenţă, din cauza creşterii vârstei pacienţilor şi a dietei nesănătoase. Evident sunt factori genetici şi corelaţi cu vârsta pacienţilor, dar dieta fără fibre vegetale, cu alimente supraprocesate, favorizează boala diverticulară. De exemplu, știm că, la 80 de ani aproximativ 80% dintre pacienţi au diverticuli. Ceea ce este nou în tratamentul diverticulozei complicate reprezintă principiul terapiei non-invazive. Nu este indicată intervenţia chirurgicală decât în complicaţii care nu pot fi rezolvate prin radiologie minim-invazivă. În diverticulita complicată cu abces fără peritonită, se efectuează. de exemplu, drenajul abcesului prin intervenţie radiologică realizată de medicul radiolog specializat în radiologie intervenţională. Dacă dimensiunea abcesului nu este mare, se poate trata conservator cu antibiotice, repaus, hidratare sub strictă supraveghere pentru a evalua evoluţia şi pentru a interveni chirurgical sau radiologic atunci când intervenţia o impune. Dacă este indicată intervenţia chirurgicală, atunci aceasta ar trebui efectuată de un chirurg specializat în chirurgie laparoscopică colonică; acest tip de intervenţie minim invazivă trebuie ales ori de câte ori este posibil, deşi este o intervenţie dificilă la pacienţii cu pusee repetate de diverticuliată în antecedente.
Cât de importante sunt prevenţia şi diagosticul precoce în cancerul colorectal?
În calitate de coordonator naţional, ce ne puteţi spune de programul de screening? Legat de prevenţie şi depistare precoce în cancerul colorectal, evident că dieta sănătoasă este importantă, bogată în fibre vegetale, fără exces de alimente procesate şi fără exces de carne roşie (incluzând aici nu numai carnea de porc şi vită, dar şi mezelurile). De exemplu, dieta de tip mediteraneean o recomandăm frecvent atât populaţiei sănătoase cât şi pacienţilor noştri. Apoi, absenţa fumatului. Obezitatea este un factor de risc pentru multe afecţiuni de tip coloproctologic şi, de asemenea, sedentarismul. În ceea ce priveşte diagnosticul precoce, suntem, anul acesta, la finalul unui proiect pilot finanţat de Uniunea Europeană de depistare precoce a leziunilor premaligne şi maligne colorectale. Este vorba de proiectul ROCCAS care a început în luna decembrie 2019 printr-un program de educaţie la nivelul populaţiei, la nivelul medicilor de familie şi al medicilor gastroenterologi/endoscopişti. În paralel cu programul de educaţie, din ianuarie 2022 a început efectiv programul de depistare precoce a leziunilor pre maligne şi maligne, prin cele două metode,
fiecărei patologii coloproctologie este esenţială. Am să vă dau câteva exemple. Încep cu patologia malignă unde cancerul de rect reprezintă unul dintre domeniile extrem de mult discutate din punct de vedere al managementului. De obicei se discută în mod greşit despre „cancerul colorectal”, dar cancerul de rect este un cancer diferit faţă de cancerul de colon pentru că epidemiologia, evoluţia, prognosticul şi managementul sunt diferite. Este necesară specializarea şi experienţa chirurgului pentru această intervenţie deoarece este o intervenţie dificilă, cu un risc mai mare de morbiditate şi mortalitate faţă de rezecţia pentru cancerul de colon. Atât în cancerul de rect cât şi în cel de colon standardul actual al intervenţiei chirurgicale începe să devină, în toate clinicile de specialitate, intervenţia minim invazivă.
Ce tehnici de chirurgie minim invazivă pot fi utilizate pentru cele două tipuri de cancere?
Discutăm de chirurgie laparascopică pentru colon şi de chirurgie laparoscopică sau robotică pentru rect (amputaţia rectală pentru cancerul de rect inferior fiind tehnica standard). Pentru adenocarcinomul rectal terapia neoadjuvantă, (radioterapie şi chimioterapie), precede intervenţia chirurgicală. Pentru un grup selectat de pacienţi, în general vârstnici, cu cancer de rect mijlociu şi cu cea mai bună indicaţie, cancer de rect inferior, non circumferenţial, fără metastaze, şi fără extensie majoră în profunzimea peretelui, se poate discuta intervenţia de tip „watch and wait”. Vorbim despre o intervenţie standardizată, efectuată în centre specializate în care pacientul, după radioterapie şi chimioterapie care au drept rezultat dispariţia tumorii, se urmăreşte la intervale regulate endoscopic, ecoendoscopic şi prin rezonanţă magnetică pentru pelvis; de asemenea, deşi nu este în ghiduri încă, se discută pentru aceşti pacienţi după radioterapie şi chimioterapie, urmărirea prin PET-CT pentru a stabili dacă tumora are criterii de recidivă sau nu. Dacă apare recidiva (evidenţiată prin tehnicile imagistice discutate) atunci evident că pacientul este convertit către intervenţia chirurgicală standard. Aceasta este una dintre discuţiile permanente în grupurile de lucru de chirurgie, oncologie, gastroenterologie şi imagistică. În ceea ce priveşte cancerul colonic, discutăm de intervenţie minim invazivă de tip laparoscopic în cancerul de colon stâng şi, de asemenea, în cancerul de colon drept. Aceste intervenţii laparoscopice sunt operaţii care necesită un grad important de expertiză din partea echipei chirurgicale şi, evident, echipament adecvat.
Ce abordări există în patologia benignă?
Din acest punct de vedere, aş începe cu patologia de planşeu pelvin. Este vorba despre disfuncţiile de planşeu pelvin de disinergism sau de incontinenţă anală. De regulă sunt pacienţi vârstnici sau care au avut traumatisme la nivelul sfincterului anal, de exemplu femei după naşteri dificile. Lucrurile au început să se aşeze şi aici, în sensul că această patologie care până nu de mult era considerată fără importanţă pentru foarte mulţi, în momentul de faţă beneficiază de o explorare importantă de tipul manometriei anorectale, ecoendoscopiei de sfincter anal, defecografiei şi rezonanţei magnetice de sfincter anal. Multe dintre aceste tehnici sunt dificil de efectuat sau de învăţat şi de aceea nu avem foarte mulţi medici specializați în ţară. De câţiva ani însă am început să organizam cursuri şi centre de coloproctologie pentru manometrie anorectală, şi terapie de tip bio-feedback.
Ce ne puteţi spune despre chirurgia la nivelul sfincterului anal?
Nici pentru intervenţia chirurgicală la nivelul sfincterului anal nu sunt foarte mulţi specialişti, din păcate, şi am discutat acest aspect la Congresul Naţional de Chirurgie desfăşurat recent la Eforie-Nord (în masa rotundă dedicată patologiei benigne de coloproctologie). Reconstrucţia sfincterului anal este o tehnică chirurgicală de fineţe, dificil de efectuat, care, deşi nu este o intervenţie majoră, cum este detectarea hemoragiilor oculte în scaun prin teste imunologice, (testul FIT) iar pentru pacienţii FIT pozitivi prin colonoscopie în centrele dedicate pentru screening colonoscopic.
Care este populaţia ţintă pentru acest program?
Proiectul finanţat de Uniunea Europeană are ca ţintă populaţia de 50-74 de ani cu risc standard, risc crescut şi, de asemenea, populaţia simptomatică din Sudul ţării. Este vorba de patru centre: Craiova, Bucureşti, cu Institutul Clinic Fundeni şi Spitalul Militar Central, şi Constanţa, cu judeţele arondate celor patru Cente de screening menţionate. De exemplu, pentru Institutul Clinic Fundeni avem arondate şapte judeţe, din regiunea Sud-Muntenia. Fiecare Centru de screening şi colonoscopie are ca ţintă 50.000 de persoane care vor beneficia de programul pilot prin aportul medicilor de familie din localităţile arondate. Medicul de familie are un rol extrem de important în programul de screening prin educaţia populaţiei pentru participare la screening, urmată de înmânare testului FIT şi, după testare, revenirea la cabinet cu testul FIT pentru depozitare şi, ulterior, trimitere către laborator; pacienţii cu test FIT pozitiv sunt rechemaţi de medicul de familie şi îndrumaţi către centrele de colonoscopie. Deci, o populaţie de 200 de mii de oameni este ţinta testării. Conform indicaţiilor Uniunii Europene, trebuie să fie populaţie defavorizată în peste 60% din cazuri. Suntem la finalul acestui proiect și sperăm că va continua şi se va extinde în întreaga ţară, în celelalte zone geografice începând din 2024. Proiectul de educaţie, care a început în 2019, este coordonat de Institutul Clinic Fundeni, care a desfăşurat nenumărate cursuri pentru medicii de familie şi medicii gastroenterologi/ endoscopişti. O particularitate a programului de screening din România este că el se adresează nu numai populaţiei cu risc crescut prin vârstă, populaţie aşa zisă standard. Medicul de familie înregistrează în sistemul electronic de date şi consiliază şi pacienţii simptomatici, cei care au hemoragie, anemie și scădere în greutate. Aceștia sunt trimişi direct către colonoscopie în acelaşi program de depistare precoce a leziunilor (pre)maligne. În cadrul Centrului de screening colonoscopic, în situaţia în care se depistează polipi colonici, aceştia se rezecă în aceeaşi şedinţă (polipii de până la 2 cm), iar pacientul se întoarce în aceeaşi zi la domiciliu. O altă grupă de pacienţi este cea a pacienţilor cu risc crescut prin afecţiuni familiale sau personale şi afecţiuni genetice (un grup semnificativ este reprezentat de pacienţii sindrom Lynch). Pentru cancerele familiale, incluzând cancer colonic, medicul de familie are rolul de a efectua pedigreeul şi de a stabili cine necesită explorare colonoscopică. Programul de screening pentru afecţiuni (pre)maligne colorectale este considerat cel mai dificil program de screening datorită complexităţii lui şi numărului mare de specialişti implicaţi.
Cât de importantă este educaţia în prevenţie şi diagnostic precoce?
Din punctul nostru de vedere, educaţia este esenţială. Vorbim de educaţia populaţiei, de educaţia medicilor de familie: cum să depisteze pacienţii, ce să facă şi cum să discute cu ei, cum să-i convingă să facă testele, cum să-i convingă pe cei pozitivi să meargă la colonoscopie. Iar pentru Centrele de colonoscopie este vorba de educaţia medicilor colonoscopişti cum să efectueze o colonoscopie în condiţii sigure pentru pacient şi eficiente. Timpul alocat pentru o colonoscopie este de o oră, pacientul este sedat, şi, în mod normal, din statistica noastră, peste 80% din pacienţii care vin cu teste pozitive şi polipi, sunt rezolvaţi în aceeaşi şedinţă. Restul, adică 20% dintre pacienţi, fie au polipi mari, fie cancere descoperite în screening şi sunt retrimişi pentru internare urmând circuitul standard.
